ACUFENE

L'acufene o "tinnitus" è un argomento tornato prepotentemente alla ribalta degli Otoneurologi in seguito allo sviluppo di tutta una serie di terapie che in casi ben selezionati si sono dimostrate estremamente efficaci.

Si distinguono due tipi di acufeni: l'acufene oggettivo e l'acufene soggettivo.

L'acufene oggettivo, raro, è determinato da un suono che si genera all'interno del corpo.

Generalmente è causato da anomalie vascolari che determinano l'insorgenza di un flusso ematico turbolento che attraverso il tessuto osseo viene trasmesso alla coclea (organo dell'udito).

Tale acufene spesso è pulsatile, sincrono con l'attività cardiaca e può essere espressione di malformazioni artero-venose, tumori glomici o aneurismi.

In altri casi si associa a un disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare, a una contrazione spontanea dei muscoli dell'orecchio medio, a un mioclono palatale o ad una tuba di Eustachio che patologicamente fa passare il suono dalla rinofaringe all'interno dell'orecchio medio.

Talvolta tale suono, mediante particolari tecniche di auscultazione, può essere udito anche dall'Otoneurologo.

L'acufene soggettivo è invece più comune e rappresenta una percezione personale di un suono in assenza di un qualsiasi rumore reale e pertanto non può essere percepito all'esterno.

Varia molto nei singoli individui per frequenza e intensità ed è sensibile alle condizioni di stress, all'attività fisica, ma anche a certi farmaci o alimenti.

Viene di solito facilmente mascherato dagli altri suoni e pertanto viene percepito soprattutto la notte quando c'è silenzio.

Quando l'acufene è severo spesso si associa a ipersensibilità ai rumori e alcuni suoni possono essere distorti e fastidiosi.

La patogenesi dell'acufene soggettivo è molto varia e comprende l'esposizione a rumori anche non particolarmente intensi per lunghi periodi, come anche l'esposizione brevissima a rumori molto forti.

Frequentissimo è l'acufene in corso di Malattia di Ménière o di otosclerosi e molto spesso è il primo sintomo a manifestarsi nel neurinoma o nelle malformazioni artero-venose, patologie molto gravi che devono essere immediatamente riconosciute e curate.

Molti farmaci possono indurre acufene.

I due più noti sono l'aspirina (acido acetilsalicilico) e alcuni antibiotici (aminoglicosidi).

Altre sostanze che possono causare l'acufene sono: diuretici dell'ansa (furosemide, acido etacrinico), chinino, indometacina, carbamazepina, tetracicline, litio, antipsicotici, antidepressivi triciclici, inibitori delle monoamine ossidasi, antiistaminici, farmaci bloccanti i recettori beta-adrenergici, anestetici locali, steroidi, caffeina e alcool.

L'acufene causato da agenti farmacologici può essere reversibile con la sospensione del farmaco che l'ha generato.

I meccanismi con cui queste sostanze inducono l'acufene non è perfettamente noto, ma si pensa che quelle che determinano sia l'ipoacusia che l'acufene agiscono a livello della coclea, mentre quelle che causano solo l'acufene colpiscono i nuclei uditivi tronco-encefalici.

La terapia dell'acufene è molto complessa e comprende tecniche di mascheramento, terapia medica o chirurgica, stimolazione elettrica o tecniche alternative come il biofeedback.

Lo scopo di questa mia breve trattazione è di far capire ai pazienti che l'acufene non è una malattia, ma un sintomo e come tale deve essere indagato.

Bisogna sempre ricordare che non è normale percepire un rumore nell'orecchio e che è l'espressione di un danno che si sta verificando a carico dell'organo dell'udito.

Tale danno può essere banale e quindi non pericoloso per il paziente, ma come ho spiegato precedentemente, può essere espressione di patologie anche molto gravi che devono essere immediatamente riconosciute e curate.

Compito dell'Otoneurologo è quindi quello di capire quale è la causa che ha generato il problema, e, dopo aver escluso con una visita molto attenta e scrupolosa, che il paziente non presenti gravi patologie, trattare l'acufene con una metodica studiata specificamente per il paziente.

 

VERTIGINI E/O ACUFENI E DISORDINI CRANIO-MANDIBOLARI

Nel marzo del 1934 sul vol. 43 dell' Ann Otol Rinol Laryngol, James B. Costen, otoiatra della Washington University School of Medicine e dell'Oscar Johnson Institute di St. Louis, parlò per la prima volta di una "sindrome caratterizzata di sintomi auricolari e sinusali dipendenti dalla disturbata funzione dell'articolazione temporomandibolare".

I sintomi che Costen aveva identificato erano nell'ordine: ipoacusia variabile nel tempo, "fullness" soprattutto postprandiale, lievi acufeni a bassa frequenza e raramente schiocchi alla masticazione, lieve instabilità o crisi vertiginose severe che si risolvevano dopo insufflazioni tubariche, cefalea severa e costante soprattutto occipitale e serotina, orofaringodinia urente.

Per giustificare i sintomi otologici, Costen si era immaginato un'etiopatogenesi meccanica e più precisamente attribuiva all'insufficienza tubarica secondaria alla malocclusione la causa dell'ipoacusia, della fullness e persino della vertigine.

Il vero responsabile era il capo superiore del muscolo pterigoideo esterno che in caso di marcato "overbite" si poteva rilassare favorendo lo schiacciamento della tuba. Inoltre il tensore del velo, anch'esso allentato dalla anormale posizione della mandibola, avrebbe perso parte della sua efficienza nel determinare l'apertura della tuba stessa.

Infine la stessa lassità capsulo ligamentosa avrebbe determinato un'ulteriore compressione dei tessuti contro la tuba.

Per giustificare il sintomo dolore Costen pensò a tre meccanismi di tipo neurogeno.

Il primo è causato dall'erosione ossea glenoidea con esposizione del ricco plesso nervoso algogeno durale del basicranio.

Il secondo è determinato dalla compressione del nervo auricolo-temporale da parte di un condilo ipermobile.

Infine il terzo per interessamento della corda del timpano.

Benché il modello proposto da Costen sia attualmente superato, non si può che rimanere ammirati dalla eccezionale intuizione di un collega otorinolaringoiatra degli anni trenta, che per primo seppe associare disturbi della sfera ORL con alterazioni dell'apparato della masticazione.

Allo stato attuale dell'arte si riconoscono tre teorie fondamentali: teoria meccanica (una struttura connettivale pseudolegamentosa presente in epoca fetale e chiamata legamento sottile, potrebbe essere in grado di mobilizzare la catena degli ossicini e il timpano in seguito a movimenti dell'articolazione temporomandibolare); teoria anatomica (irritazione del nervo auricolotemporale ma solo nei casi di dislocazione meniscale anteromediale); teoria miogena (ipertono dei muscoli masticatori.

L'ipertono del tensore del timpano determinerebbe onde di iperpressione perilinfatica con disturbi sia a carico dell'apparato udutivo che vestibolare, mentre l'ipertono del tensore del velo non permetterebbe una corretta apertura della tuba con disturbi a carico dell'orecchio medio).

Il dato di fatto è comunque che dopo quasi settanta anni di studi e di ricerche che hanno decretato l'anacronismo della sindrome di Costen, hanno ancora svelato molti meccanismi che legano i disordini dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) ai sintomi otologici e così Parker e Chole nel 1995 hanno scritto:" acufeni e vertigini sono significativamente più presenti in pazienti affetti da patologie del ATM rispetto a … un gruppo di controllo.

Attualmente la causa è sconosciuta …

Una cosa molto importante che deve assolutamente essere capita è che la patologia dell'ATM non è in grado di determinare un deficit labirintico, ma può peggiorare il controllo posturale, e se un paziente ha già un deficit labirintico, magari asintomatico a causa del compenso centrale, un disturbo dell'ATM può determinare anche disturbi dell'equilibrio.

CAUSE DI DISFUNZIONE DELL' ATM

I disturbi che possono manifestarsi a carico dell' ATM sono molteplici, ma classicamente vengono distinti in capsulari ed extracapsulari.

I disturbi extracapsulari determinano la sindrome miofasciale e sono di origine muscolare, mentre quelli capsulari possono essere determinati da un'incordinazione condilo-meniscale, da un processo artrosico o da una sublussazione.

TERAPIA

La terapia se ben condotta è straordinariamente efficace e nella maggioranza dei casi riduce o elimina completamente un acufene originato da una patologia dell'ATM.

La terapia si articola su 3 livelli:

· cura di eventuali stati d'ansia e/o depressivi (farmaci, biofeed back)
· terapia miorilassante (farmaci, fisioterapia, elettrostimolazione)
· terapia causale (molaggio selettivo, ortodonzia, protesi con uso di placche o di bite)